Les frais médicaux sont pris en charge par l'assurance maladie

M. Hà Thế (à Phú Thọ) est une personne handicapée particulièrement grave, incapable de subvenir à ses propres besoins. Bien qu'il ait reçu une carte d'assurance maladie (BHYT), à chaque fois qu'il se fait examiner et soigner, il doit presque toujours acheter ses propres médicaments. Même certaines solutions telles que les protéines et le glucose, l'hôpital ne les délivre pas.

Face à cette réalité, M. The se demande ce qu'il doit faire pour bénéficier pleinement des avantages de l'assurance maladie. Dans le même temps, le fait de devoir se déplacer plusieurs fois juste pour demander un formulaire de transfert entraîne également des coûts élevés, en particulier pour les personnes gravement handicapées. Il pose la question: la réglementation actuelle sur l'examen et le traitement médicaux dans le bon secteur est-elle encore appropriée?

Répondant à cette question, l'assurance sociale de la province de Phu Tho a déclaré que, selon le point c du paragraphe 1 de l'article 21 de la loi sur l'assurance maladie n° 51/2024/QH15, les participants à l'assurance maladie sont payés par le fonds d'assurance maladie pour les frais d'utilisation des services techniques médicaux, des médicaments, des équipements médicaux, du sang, des produits sanguins, du gaz médical, des fournitures, des outils, des outils et des produits chimiques utilisés dans l'examen médical et le traitement, s'ils relèvent du champ de paiement du fonds d'assurance maladie.

Cela signifie que tous les médicaments ou fournitures médicales ne sont pas remboursés par l'assurance maladie. Seuls les médicaments figurant sur la liste de paiement du fonds d'assurance maladie permettent aux patients de bénéficier de leurs avantages en fonction de leur niveau d'avantages. Actuellement, cette liste est appliquée conformément au document consolidé n° 15/VBHN-BYT du 16 décembre 2024 du ministère de la Santé, réglementant la liste, les taux et les conditions de paiement des produits chimiques pharmaceutiques, des produits biologiques, des médicaments radioactifs et des substances marquées relevant du champ d'application des participants à l'assurance maladie.

Concernant la question du transfert de ligne d'examen et de traitement médical de l'assurance maladie, l'assurance sociale de la province de Phu Tho a déclaré que le paragraphe 2 de l'article 9 de la circulaire n° 01/2025/TT-BYT a clairement stipulé les cas de transfert de patients entre les établissements d'examen et de traitement médical de l'assurance maladie dans le bon ordre. Parmi eux, il y a les cas de transfert du niveau initial au niveau de base, du niveau de base au niveau spécialisé lorsqu'ils dépassent les capacités professionnelles, ou de transfert de patients chroniques, de traitement de longue durée conformément à la réglementation. Il est à noter que pour les personnes souffrant de maladies chroniques ou devant suivre un traitement de longue durée conformément à la liste réglementaire, le formulaire de transfert d'établissement d'examen et de traitement médical est valable pendant 1 an à compter de la date de signature.

En outre, la circulaire n° 01/2025/TT-BYT stipule également un certain nombre de cas où les participants à l'assurance maladie n'ont pas à effectuer les procédures de transfert vers un établissement médical. Plus précisément, les cas de maladies rares, de maladies graves, de maladies nécessitant une intervention chirurgicale ou l'utilisation de techniques de pointe selon la liste publiée par le ministère de la Santé. Les personnes appartenant à cette catégorie sont examinées et soignées au niveau approprié sans avoir à effectuer les procédures de transfert comme d'habitude.

Ainsi, selon l'assurance sociale de la province de Phú Thọ, les personnes titulaires d'une carte d'assurance maladie ne sont remboursées par le fonds d'assurance que pour les médicaments, les fournitures et les services figurant sur la liste des bénéficiaires. En ce qui concerne le transfert, la loi prévoit désormais également des réglementations distinctes pour certains groupes de maladies chroniques, de traitement de longue durée ou de maladies graves, de maladies graves afin de réduire les procédures pour les patients.

Dans le cas de M. Hà Thế, pour garantir ses droits, il est nécessaire de comparer spécifiquement le type de médicament, de solution intraveineuse ou de fourniture médicale que l'hôpital demande à acheter lui-même pour voir s'il figure sur la liste des remboursements de l'assurance maladie ou non. Dans le même temps, il est également nécessaire de vérifier si son état de santé appartient au groupe à appliquer pour le formulaire de transfert à long terme ou s'il n'est pas soumis au transfert conformément à la réglementation en vigueur.

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