L'Assurance sociale du Vietnam informe sur l'extension des prestations d'assurance maladie lors des consultations externes hors secteur à partir du 1er juillet

En conséquence, à partir du 1er juillet 2026, les personnes participant à l'assurance maladie (BHYT) qui se rendent elles-mêmes dans certains établissements médicaux de base et spécialisés pour des examens et des traitements ambulatoires seront remboursées à 50% du niveau de prestations par le fonds BHYT pour les maladies et les groupes de maladies qui n'ont pas été remboursés auparavant.

Il s'agit d'un nouveau point important, qui aide les personnes titulaires d'une carte d'assurance maladie à réduire une partie des coûts lorsqu'elles se rendent elles-mêmes à un examen ambulatoire non conforme à l'établissement d'enregistrement initial de l'examen et du traitement médical ou ne respectent pas les réglementations sur le transfert des patients.

Cependant, selon l'assurance sociale du Vietnam, la politique ne s'applique qu'aux groupes d'établissements médicaux réglementés par la loi, et non à tous les hôpitaux du pays.

Les maladies hors liste sont remboursées à 50% du niveau de prestations d'assurance maladie.

Avant le 1er juillet 2026, les participants à l'assurance maladie qui se rendent eux-mêmes à des examens ambulatoires dans certains établissements de niveau de base et spécialisés ne sont remboursés à 100% par le fonds d'assurance maladie que pour les maladies et les groupes de maladies figurant sur la liste prescrite par le ministère de la Santé. Pour les autres maladies et groupes de maladies, les patients n'ont pas été remboursés par le fonds d'assurance maladie pour les frais d'examen et de traitement ambulatoires.

À partir du 1er juillet 2026, les droits pour ces cas sont élargis en deux niveaux:

- Les maladies et groupes de maladies figurant sur la liste publiée avec la circulaire n° 01/2025/TT-BYT continuent d'être remboursés à 100% par le fonds d'assurance maladie dans la limite de leurs prestations.

- Pour les maladies et les groupes de maladies restants, le fonds d'assurance maladie paie 50% du niveau de prestation dans le champ d'application, au lieu de ne pas payer comme auparavant.

Partageant sur cette question, Mme Nguyen Lan Huong - chef adjoint du comité de mise en œuvre de la politique d'assurance maladie, assurance sociale du Vietnam - a déclaré: Ce changement élargit les avantages selon une feuille de route, aidant les participants à l'assurance maladie à bénéficier d'un soutien supplémentaire en frais en cas d'examen ambulatoire.

Cependant, le niveau de paiement de 50% du niveau de prestation ne s'applique pas à tous les cas, mais dépend de l'établissement d'examen et de traitement médical, de la maladie ou du groupe de maladies diagnostiqués et de la portée des prestations d'assurance maladie de chaque personne.

Type d'établissement médical appliquant un niveau de paiement de 50% du niveau de prestations d'assurance maladie pour l'auto-examen ambulatoire

Le niveau de paiement de 50% est appliqué lorsque les participants à l'assurance maladie se rendent eux-mêmes à des examens ambulatoires dans certains groupes d'établissements suivants:

- Premièrement, les établissements d'examen et de traitement médicaux de niveau de base qui, avant le 1er janvier 2025, ont été identifiés par l'autorité compétente comme étant de niveau provincial, de niveau central ou équivalent au niveau provincial, au niveau central.

- Deuxièmement, les établissements d'examen et de traitement médical classés au niveau de base, ayant un score total d'évaluation des compétences professionnelles de 50 à moins de 70 points conformément à la réglementation sur le classement des compétences techniques professionnelles, à l'exception des établissements avant le 1er janvier 2025 qui ont été identifiés par l'autorité compétente comme étant au niveau du district.

- Troisièmement, les établissements d'examen et de traitement médical spécialisés qui, avant le 1er janvier 2025, ont été identifiés par l'autorité compétente comme étant provinciaux ou équivalents provinciaux.

Comment est calculé le taux de paiement de 50%?

Selon Mme Nguyen Lan Huong, "50% du niveau de prestations" ne doit pas être compris comme le fonds d'assurance maladie payant 50% de la totalité du montant indiqué sur la facture d'examen et de traitement médical. Ce ratio est calculé sur le niveau de prestations d'assurance maladie de chaque personne et ne s'applique qu'aux dépenses relevant du champ d'application, selon le prix et les conditions de paiement de l'assurance maladie.

Par exemple, une personne ayant un niveau de prestation d'assurance maladie de 80%, lorsqu'elle relève du cas de paiement de 50% du niveau de prestation, le fonds d'assurance maladie paie l'équivalent de 40% des dépenses dans le champ d'application de la prestation.

Les personnes ayant un niveau de prestation de 95% seront payées par le fonds équivalent à 47,5% des dépenses dans le champ de prestation. Les personnes appartenant au groupe bénéficiant de 100% seront payées équivalent à 50%.

Les dépenses en dehors du champ d'application de l'assurance maladie, les services à la demande ou les dépenses qui ne remplissent pas les conditions de paiement sont toujours payées par les patients eux-mêmes.

Conditions pour être payé à 50% du niveau de prestations d'assurance maladie pour se faire soigner à l'extérieur

La nouvelle réglementation ne signifie pas qu'à partir du 1er juillet 2026, les personnes titulaires d'une carte d'assurance maladie peuvent se faire examiner à l'extérieur dans n'importe quel hôpital et que le fonds paiera 50% du niveau de prestation.

Le niveau de paiement est déterminé en fonction du niveau de spécialisation technique auquel l'établissement médical a été classé par l'autorité compétente (niveau initial, niveau de base ou niveau spécialisé); la maladie ou le groupe de maladies diagnostiqué; le niveau de prestation d'assurance maladie du patient et la portée des dépenses payées par le fonds d'assurance maladie.

Afin de garantir pleinement leurs droits, les participants doivent se faire examiner dans l'établissement d'enregistrement initial de l'examen et du traitement médical ou suivre correctement les réglementations relatives au transfert de l'établissement d'examen et de traitement médical. En cas de besoin de se faire examiner à l'extérieur, les patients doivent contacter l'établissement médical ou l'organisme d'assurance sociale pour obtenir des informations sur le groupe d'établissements, la portée et le niveau de paiement applicable.

L'extension du paiement de 0% à 50% du niveau de prestation pour les maladies et les groupes de maladies restants contribue à réduire le fardeau des coûts, à accroître l'accès aux services de santé et à mieux garantir les droits des participants à l'assurance maladie.

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